Trastorno por déficit de atención con hiperactividad

 

Artículo escrito por Daniela Ramírez Medina, alumna de la Licenciatura en Medicina de la FMBUAP, miembro del CUDIM (Comité Universitario de Divulgación e Investigación Médica).

Asesora experta: Dra. Minou del Carmen Arévalo Ramírez, docente de la FMBUAP.

Introducción

El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) se define como aquel patrón persistente de inatención y/o hiperactividad-impulsividad que interfiere con el funcionamiento o desarrollo ² , bajo este marco, se podría sospechar de TDAH en cualquier paciente que conductualmente manifieste dificultad para mantener atención en actividades sociales, educativas y en las laborales, así como, una impotencia de permanecer en el mismo sitio por un tiempo prolongado, por ejemplo, estar en el aula en clases magistrales sin presentar intranquilidad. Finalmente, se puntualiza la alteración en la impulsividad, en donde esta, se ve incrementada y el paciente tiende a interrumpir conversaciones, caer en la intransigencia y consecuentemente, afecta tanto su vida social, como su autoestima. Sin embargo, dicha tríada no es definitoria para el diagnóstico de TDAH, puesto que la sintomatología también se asocia con trastornos convulsivos, secuelas de traumatismo craneoencefálico, infecciones neuronales, trastornos del sueño, hipertiroidismo; del mismo modo los antecedentes son fundamentales para el diagnóstico diferencial, puesto que un abuso físico, sexual y de drogas condicionarían a la aparición del cuadro sin necesariamente presentar TDAH. ¹ Cabe mencionar que el TDAH se debe diferenciar de los trastornos del aprendizaje, de lenguaje y de conducta.

La evidencia científica demuestra que alrededor del 15-25% de los niños con TDAH también sufren problemas de aprendizaje, un 30-35% presentan trastornos del lenguaje, el 15-20% padecen trastornos del estado de ánimo y un 20-25% tienen trastornos de ansiedad, esto refleja por qué cada caso requiere un tratamiento personalizado con el fin de mejorar la calidad de vida y prevenir fracasos laborales, depresión, adicciones, enfermedades gastrointestinales, el divorcio e incluso suicidio.

En este trabajo se resumen los aspectos esenciales a conocer del TDAH, enfatizando su importancia clínica al ser uno de los trastornos del desarrollo más frecuente en todo el mundo.

Epidemiología

Se estima que la prevalencia de TDAH en la población mundial es del 7.2% ³, con una incidencia mayor en el género masculino, presentándose en estos casos el predominio de la hiperactividad, en contraste con las mujeres, quienes tienden a tener exacerbada la falta de atención y su hiperactividad resulta menor en comparación.

Se ha estudiado que la mayoría de los diagnósticos de TDAH se realizan a lo largo de la vida escolar, aproximadamente de los 6 a los 17 años, principalmente en los niños que asisten a la primaria, puesto que es la etapa en donde empiezan la lectoescritura y los infantes muestran más dificultad para aprender. Se estima que, en la vida adulta, de los 19 años a los 45 años un 15% continúan con la sintomatología, mientras que la mayoría documenta un decremento de ella y se clasifican como remitentes parciales (tabla 2).

Actualmente, se ha visto en estudios de seguimiento prospectivo, la aparición de TDAH en adolescentes y adultos, lo que sugiere un nuevo subtipo de desarrollo del trastorno.

En cuanto a los factores de riesgo, se menciona que la interacción de ellos es necesaria, ya que un factor por sí solo no podría condicionar a la aparición de TDAH. Durante la vida fetal, el uso de drogas materno, el alcoholismo, tabaquismo y la exposición al plomo o al mercurio predisponen a que el producto desarrolle déficit de atención. El parto prolongado también constituye un fuerte factor de riesgo, y recientemente se ha estudiado que los colorantes, conservantes alimentarios y en general, la sacarosa no se asocia con la incidencia de TDAH en niños. ⁵

Cabe mencionar que el estrés causado por factores psicosociales, como lo son la pobreza, la violencia y la falta de atención, exacerban el cuadro clínico.

Fisiopatología

Existe mucha controversia en cuanto a la etiología del TDAH, sin embargo, la mayoría de los investigadores concuerdan en que el genoma juega un papel esencial en la aparición de este trastorno, especialmente seis genes: el gen transportador de serotonina (5HTT), el gen transportador de dopamina (DAT1), el gen receptor de dopamina D4 (DRD4), el gen receptor de dopamina D5 (DRD5), el gen receptor 1B de serotonina (HTR1B) y el gen codificador para SNAP25; lo que sugiere que la alteración radica en los sistemas dopaminérgicos y serotoninérgicos en donde los neurotransmisores permanecen menos tiempo en el espacio sináptico, lo que explicaría por qué funcionan los fármacos inhibidores de los transportadores de dopamina y serotonina, de igual manera, da razón a la sintomatología.

Otra alteración que se ha estudiado es a nivel anatómico, en donde se han observado volúmenes cerebrales inferiores de la corteza prefrontal y los ganglios basales. Los niños con TDAH presentan una reducción de aproximadamente un 5-10% de estas estructuras cerebrales ¹, conllevando incluso, a la asimetría hemisférica cerebral. De igual manera, se ha notado una significante disminución del riego sanguíneo en el cuerpo estriado y una dispersión en las redes neuronales; tomando en cuenta todo lo anterior, definitivamente las vías dopaminérgicas se pueden alterar y con ello dar paso al surgimiento del TDAH.

Diagnóstico

El DSM-5 de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría define el TDAH ² en niños (menores de 17 años) como el hallazgo de seis o más de los síntomas enlistados (tabla 1) con evolución mayor a 6 meses. Siendo requerido en adultos (mayores de 17 años) un mínimo de 5 síntomas con el mismo periodo mínimo de tiempo para realizar el diagnóstico del TDAH.

Inatención	Hiperactividad e impulsividad
Con frecuencia falla en prestar la debida atención a detalles o por descuido se cometen errores en las tareas escolares, en el trabajo o durante otras actividades.	Con frecuencia juguetea con o golpea las manos o los pies o se retuerce en el asiento.
Con frecuencia tiene dificultades para mantener la atención en tareas o actividades recreativas (p. ej., tiene dificultad para mantener la atención en clases, conversaciones o la lectura prolongada).	Con frecuencia se levanta en situaciones en que se espera que permanezca sentado (p. ej., se levanta en la clase).
Con frecuencia parece no escuchar cuando se le habla directamente (p. ej., parece tener la mente en otras cosas).	Con frecuencia es incapaz de jugar o de ocuparse tranquilamente en actividades recreativas.
Con frecuencia no sigue las instrucciones y no termina las tareas escolares, los quehaceres o los deberes laborales. p. ej., inicia tareas, pero se distrae rápidamente y se evade con facilidad).	Con frecuencia corretea o trepa en situaciones en las que no resulta apropiado (Nota: En adolescentes o adultos, puede limitarse a estar inquieto.)
Con frecuencia tiene dificultad para organizar tareas y actividades.	Con frecuencia está “ocupado”, actuando como si “lo impulsara un motor”.
Con frecuencia evita, le disgusta o se muestra poco entusiasta en iniciar tareas que requieren un esfuerzo.	Con frecuencia habla excesivamente.
Con frecuencia pierde cosas necesarias para tareas o actividades	Con frecuencia responde inesperadamente o antes de que se haya concluido una pregunta (p. ej., termina las frases de otros; no respeta el turno de conversación).
Con frecuencia se distrae con facilidad por estímulos externos.	Con frecuencia le es difícil esperar su turno (p. ej., mientras espera en una cola).
Con frecuencia olvida las actividades cotidianas.	Con frecuencia interrumpe o se inmiscuye con otros (p.ej., se mete en las conversaciones, juegos o actividades).

 

Tabla 1. Cómo evaluar a los niños con trastorno por déficit de atención/hiperactividad. Texto recuperado de Asociación Americana de Psiquiatría, Guía de consulta de los criterios diagnósticos del DSM 5. Arlington, VA, Asociación Americana de Psiquiatría, 2013.

Ahora bien, tener la cifra apta de síntomas no asegura el diagnóstico de TDAH, también se deben tomar en cuenta las siguientes indicaciones:

A. Algunos síntomas de inatención o hiperactivo-impulsivos estaban presentes antes de los 12 años.

B. Varios síntomas de inatención o hiperactivo-impulsivos están presentes en dos o más contextos (p. ej., en casa, en la escuela o en el trabajo) y se documentan de forma independiente.

C. Existen pruebas claras de que los síntomas interfieren con el funcionamiento social, académico o laboral

D. Los síntomas no se producen exclusivamente durante el curso de la esquizofrenia u otro trastorno psicótico y no se explican mejor por otro trastorno mental (p. ej., trastorno del estado de ánimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo, trastorno de la personalidad, intoxicación o abstinencia de sustancias).

Si lo anterior igualmente se cumple, ahora sí, se procede a dar el diagnóstico. El siguiente paso es identificar el tipo de TDAH que cursa el paciente (tabla 2) para dar un tratamiento específico.

314.01 Trastorno por déficit de atención/hiperactividad, presentación combinada: si se cumplen el criterio A1 y el criterio A2 durante los últimos 6 meses durante los últimos 6 meses 314.00 Trastorno por déficit de atención/hiperactividad, presentación predominante con falta de atención: si se cumple el criterio A1, pero no se cumple el criterio A2 durante los últimos 6 meses 314.01 Trastorno por déficit de atención/hiperactividad, presentación predominante hiperactiva-impulsiva: si se cumple el criterio A2 y no se cumple el criterio A1 durante los últimos 6 meses.

Especificar: En remisión parcial: Cuando previamente se cumplían todos los criterios, no todos los criterios se han cumplido durante los últimos 6 meses, y los síntomas siguen deteriorando el funcionamiento. Leve: Pocos o ningún síntoma están presentes más que los necesarios para el diagnóstico, y los síntomas solo producen deterioro mínimo del funcionamiento social o laboral Moderado: síntomas o deterioros funcionales presentes entre «leve» y «grave» Grave: Presencia de muchos síntomas aparte de los necesarios para el diagnóstico o de varios síntomas particularmente graves, o los síntomas producen deterioro notable del funcionamiento social o laboral

 

Tabla 2. Cómo evaluar a los niños con trastorno por déficit de atención/hiperactividad. Texto recuperado de Asociación Americana de Psiquiatría, Guía de consulta de los criterios diagnósticos del DSM 5. Arlington, VA, Asociación Americana de Psiquiatría, 2013.

Tratamiento farmacológico y psicosocial

El TDAH afecta el bienestar en general, por lo que se recomienda un tratamiento multidisciplinario y personalizado, de lo contrario, como se ha visto en diversos estudios ⁸, se incrementa significativamente la probabilidad de caer en conductas de riesgo en la vida adulta (actividad sexual, conductas delictivas, consumo de sustancias), fracaso escolar o dificultades para conseguir un empleo o para relacionarse.

Si estamos ante un caso leve, es oportuno limitar el tratamiento a psicoeducación y manejo del comportamiento. Ahora bien, algunas guías de práctica clínica consideran que, si el diagnóstico es para un infante menor a 6 años, también se sugiere el manejo conductual para los padres y recomiendan la evaluación de la intensidad de los síntomas para el uso de fármacos.

La primera línea de tratamiento del TDAH en la edad preescolar es la terapia, pero si no hay una mejora significativa, se maneja el metilfenidato. Por otro lado, en infantes de primaria y adolescentes, el manejo de primera instancia es farmacológico, ya que mejora los síntomas, complementariamente se emplean las técnicas de manejo conductual para modificar la conducta. ¹⁴

El tratamiento con metilfenidato, en ocasiones se acompaña de sales derivadas de anfetamina, lisdexanfetamina o dextroanfetamina, todos ellos pertenecientes a la familia de psicoestimulantes; actúan como inhibidores de los transportadores presinápticos de dopamina y norepinefrina, aumentando los niveles de catecolaminas y consecuentemente la capacidad de concentración. Hay que tener en cuenta que, como todo medicamento, tienen efectos adversos, siendo la supresión del apetito, el insomnio, la sensación de tener la boca seca y las náuseas las principales reacciones que podrían desencadenar; no está de más destacar que especialmente la anfetamina tiende a ser adictiva y a la larga provoca cambios a nivel cardiovascular, por ende, se debe tener precaución con las dosis, el tiempo de administración y la edad del paciente.

Conclusiones

El TDAH es de gran importancia clínica, puesto que tiene una incidencia de entre el 5% al 10% en la población total, es puntual señalar que la hiperactividad, el déficit de atención y la impulsividad son síntomas conductuales indicadores del trastorno, sin embargo, no exclusivos de este.

Existen escalas útiles para ser contestadas por el paciente, los padres y los maestros, que apoyan el diagnóstico basado en el modelo DSM5 y hacen objetivo el problema, permitiendo ver la gravedad de los síntomas y medir la mejoría al iniciar el tratamiento multidisciplinario.

Aún se continúa investigando acerca de la fisiopatología del TDAH, esperando saber más acerca de la afección en las vías dopaminérgicas.

 

Referencias

1.- Tratado De Pediatría  Edición Kliegman, N., Md, R. M., Blum, N. J., Samir, S., Md, M. S., Geme, J. W., Robert, C., Md Wilson, K. M., & Mph Behrman, R. E. (2020). Tratado de pediatría 21° Edición Kliegman.

 

2.- Americana De Psiquiatría, A. (2013). Guía de consulta de los criterios diagnósticos del DSM 5.

 

3.- Thomas, R., Sanders, S., Doust, J., Beller, E., & Glasziou, P. (2015). Prevalence of attention-deficit/hyperactivity disorder: a systematic review and meta-analysis. Pediatrics, 135(4), e994-1001. https://doi.org/10.1542/peds.2014-3482.

4.- Faraone, S. V., & Larsson, H. (2019). Genetics of attention deficit hyperactivity disorder. Molecular Psychiatry, 24(4), 562–575. https://doi.org/10.1038/s41380-018-0070-0.

5.- Sugar consumption and attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD): A birth cohort study Bianca Del-Pontea, Luciana Anselmia, Maria Cecília F. (s/f). Elsevier.

6.- A replicated molecular genetic basis for subtyping antisocial behavior in children with attention-deficit/ hyperactivity disorder. (2008). Arch Gen Psychiatry, 65, 203–210.

7.- Goldman, L. S. (1998). Diagnosis and treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in children and adolescents. JAMA: the journal of the American Medical Association, 279(14), 1100. https://doi.org/10.1001/jama.279.14.1100.

8.- Chambry, J., Billard, C., Guinard, M., Lacaze, E., Idiart, M.-E., Delteil-Pinton, F., & Cohen de Lara, A. (2011). Le trouble déficitaire de l’attention, avec ou sans hyperactivité (TDA/H) : une approche pluridisciplinaire longitudinale croisée de 36 enfants. L’Encephale, 37(3), 180–190. https://doi.org/10.1016/j.encep.2011.01.012.

9.- Ramos-Quiroga, J. A., Chalita, P. J., Vidal, R., Bosch, R., Palomar, G., Prats, L., & Casas, M. (2012). Diagnóstico y tratamiento del trastorno por déficit de atención/hiperactividad en adultos. Rev Neurol, 54, S105–S115.

10.- Brown, R. T., Amler, R. W., Freeman, W. S., Perrin, J. M., Stein, M. T., Feldman, H. M., Pierce, K., Wolraich, M. L., & and the Committee on Quality Improvement, Subcommittee on Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. (2005). Treatment of attention-deficit/Hyperactivity Disorder: Overview of the evidence. Pediatrics, 115(6), e749–e757. https://doi.org/10.1542/peds.2004-2560.

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12.- Smoller Jwandreassen Oaedenberg, H. J. (2019). Faraone SVGlatt SJKendler KS La genética psiquiátrica y la estructura de la psicopatología. Mol Psiquiatría, 24, 409–420.

13.- Avanzando hacia la causalidad en el trastorno por déficit de atención con hiperactividad: descripción general de los mecanismos neurales y genéticos. (2016). Lancet Psiquiatría, 3, 555–556.

14.- Stahl, S. (2021). Attention Deficit Hyperactivity Disorder and Its Treatment. En Stahl’s Essential Psychopharmacology: Neuroscientific Basis and Practical Applications (pp. 449–485). Cambridge University Press.