Redacción por: Ariadna Hernández Pérez, alumna de la Licenciatura en Medicina de la FMBUAP, miembro de CUDIM (Comité Universitario de Divulgación e Investigación Médica).

Asesor: Dr. Juan Guillermo Enríquez Marín.

 

Abstract

 

Wilms tumor is the most common kidney tumor in children. His treatment includes chemotherapy and surgery. With a 5-year survival rate that has increased dramatically in the last 3 decades, from 25% in the pre-chemotherapy era of the late 1960s and early 1970s, to 90% in the 1990s. Alternative treatments are currently proposed such as immunotherapy which are discussed in the following review.

 

Key words: wilms tumor; immunotherapy; proton therapy

 

Introducción

 

El cáncer infantil es líder como causa de muerte de niños alrededor del mundo. Los tipos de cáncer infantil más prevalentes son: leucemia, tumores del Sistema Nervioso Central (SNC) y el tumor de Wilms (TW). Este último siendo el tumor renal maligno más frecuente en pediátricos. Las innovaciones actuales en el tratamiento se ponen en perspectiva en el siguiente artículo.

 

Epidemiología

 

El tumor de Wilms o también llamado nefroblastoma se considera el segundo cáncer intraabdominal más frecuente en la edad pediátrica. Los pacientes que subyacen con anomalías congénitas como el Síndrome de Denys-Drash, el Síndrome de Beckwith-Wiedemann tienen mayor riesgo de presentar un nefroblastoma.

 

Gómez et al. (2019) menciona que el intervalo de edad donde suele ser incidente es en niños de entre 2 y 5 años de edad, frecuentemente (95%) recibiendo un diagnóstico antes de los 10 años de edad. Se calcula que la incidencia anual del TW es de 1 por cada 10,000 niños mundialmente a nivel mundial y se han registrado, se detectan hasta 500 casos nuevos por año globalmente en el mundo. Tiene la misma frecuencia en niños que en niñas.

 

Fisiopatología

 

El nefroblastoma resulta de la proliferación del blastema metanefrítico con una anormalidad tubular y glomerular en la diferenciación. Se sabe que este tumor surge de focos de células metanéfricas persistentes denominados restos nefrogénicos o nefroblastomatosis. Los restos nefrogénicos normalmente tienen regresión en etapas tempranas de la infancia, estos restos están presentes en el 35% de los pacientes con TW unilateral y en el 100% de los pacientes con enfermedad bilateral.

 

El tumor de Wilms se ha relacionado con pérdida de función o mutaciones de un gran número de supresores tumorales y genes transcripcionales, en los cuales se incluyen: WT1, p53, FWT1 y FWT2.

 

La mayoría de estos tumores son lesiones solitarias y sólo del 5-7% de los pacientes los padecen de forma bilateral.

 

El tumor está rodeado de una pseudocápsula, la cual ayuda a poder distinguirlo de otros tumores renales. Está compuesto de tres células principales: células del blastema, células estromales, y células epiteliales (Smith et al., 2023).

 

Cuadro clínico

 

Su forma de presentación es una masa abdominal o proceso inflamatorio inflamación. Sin embargo, puede presentarse acompañado de síntomas como: dolor abdominal (30-40%), hematuria (12-25%).

 

Una vez que se sospeche el tumor de Wilms, la palpación abdominal debe ser cuidadosa debido a que puede causar una ruptura de la cápsula renal. Esto puede resultar en un derrame tumoral que aumenta el estadio del tumor y la necesidad de una terapia más intensiva. El tumor de Wilms se asocia a síndromes y anomalías congénitas previamente mencionadas, por lo que al examinar al paciente se debe incluir una evaluación para asociar o descartar que esto suceda. Durante el examen físico hay que buscar anomalías como lo es la aniridia, hemihipertrofia o alteraciones genitourinarias.

 

Al examen físico se palpa una masa firme, no distendida y lisa. Se ha reportado que un porcentaje menor de los pacientes presenta hemorragia subcapsular y los predispone a un rápido crecimiento abdominal, anemia, hipertensión y fiebre. Aunque la metástasis principal es a los pulmones, los pacientes no suelen presentar síntomas respiratorios (González et al., 2022).

 

Diagnóstico

 

El abordaje comienza con una historia clínica completa, donde se debe hacer la búsqueda intencionada de uno de los síndromes predisponentes para el TW o si hay algún antecedente familiar relacionado. Al mismo tiempo, se debe realizar una exploración física completa buscando signos de hemihipertrofia, malformaciones genitales y anormalidades oculares.

 

Las pruebas deben incluir conteo sanguíneo completo, panel metabólico, pruebas de función hepática, uroanálisis y pruebas de coagulación.

 

Cuando el paciente presenta una masa palpable, se debe emplear un ultrasonido renal, y realizar el diferencial para una masa en el cuadrante superior, la cual debe ser amplia e incluir tumores renales, hepáticos y suprarrenales. Se prefiere la resonancia magnética para tumores bilaterales; los hallazgos a tener en cuenta incluyen trombo tumoral, trombo ureteral, ganglio linfático agrandado y si hay alguna anomalía del riñón contrario (Saltzman et al., 2023).

 

Estadios

 

El estadiaje del tumor de Wilms se basa en la extensión anatómica del tumor. Esta no toma en cuenta factores externos como genética ni histología. Al día de hoy existen dos sistemas: El National Wilms Tumor Study, es el que se usa en Estados Unidos y Canadá y se basa en la evaluación quirúrgica previo a administrar otros tratamientos como la quimioterapia. El segundo es de la Sociedad Internacional de Oncología Pediátrica, utilizado en Europa, se basa en una evaluación quirúrgica posterior a la administración de quimioterapia (González et al., 2022).

 

Tabla 1. Sistema National Wilms Tumor Studies

Etapa	Características
Etapa I	Tumor limitado al riñón. Se reseca completamente con una cápsula intacta sin evidencia de afectación de los vasos del seno renal o tumor en o más allá de los márgenes de la resección. No hay ruptura o biopsia previa.
Etapa II	El tumor se extiende más allá del riñón, pero se reseca en su totalidad. Su extensión incluye invasión del tejido blando del seno renal, o compromiso de los vasos sanguíneos más allá del parénquima renal pero dentro de la muestra resecada sin ruptura.
Etapa III	Posterior a la cirugía, hay remanente tumoral, pero está limitado al abdomen. Ruptura o biopsia del tumor.
Etapa IV	Existe metástasis hematógena o en ganglios linfáticos más allá de la región abdomino-pélvica.
Etapa V	Tumor bilateral a la hora del diagnóstico. Cada uno se clasifica por separado.

 

Tabla 2. Estadiaje de la Sociedad Internacional de Oncología Pediátrica

Etapa	Características
Etapa 1	Tumor es resecado en su totalidad y limitado al riñón o con una pseudocápsula fibrosa. Se puede encontrar en la cápsula renal, pelvis sin involucrar útero y vasos intrarenales. No hay evidencia de afectación de los vasos del seno renal o tumor en o más allá de los márgenes de resección.
Etapa 2	El tumor se extiende más allá del riñón o la pseudocápsula fibrosa, pero se reseca por completo sin evidencia de restos en los márgenes de resección o más allá de ellos. La infiltración tumoral que se reseca completamente puede involucrar el seno renal, vasos sanguíneos o ganglios linfáticos.
Etapa 3	Posterior a la cirugía, quedan residuos de tumor, pero limitados al abdomen.
Etapa 4	Metástasis hematológica y en ganglios linfáticos más allá de la región abdominales-pélvica.
Etapa 5	Tumor bilateral a la hora del diagnóstico.

 

Diagnóstico diferencial

 

Entre los diagnósticos diferenciales se incluyen otros tumores renales, como el sarcoma de células claras de riñón que es el segundo más común en la edad pediátrica siendo de peor pronóstico que el tumor de Wilms. Este sarcoma tiene un peor pronóstico que el tumor de Wilms con aumento en la recaída y mortalidad. El más fácil de diferenciar el neuroblastoma, debido a que, en un ultrasonido, TAC o RM se distingue si es tejido renal o no, sin embargo, siempre se requiere histología (González et al., 2022).

 

Tratamiento

 

El protocolo del National Research Group sobre el estudio del tumor de Wilms establece la resección quirúrgica como tratamiento inicial para el nefroblastoma. En etapas I y II se realiza el procedimiento quirúrgico y posteriormente se le dan 19 semanas de vincristina y actinomicina.

 

Los pacientes pueden ser manejados sólo con la nefrectomía parcial si cumplen los criterios de tumores de muy bajo riesgo, los cuales son tener menos de 2 años, etapa I con histología favorable y que el tumor pese menos de 550g. Si el paciente tiene marcadores moleculares de alto riesgo, se le adiciona doxorrubicina como quimioterapéutico.

 

En etapa III, se le dan 25 semanas de quimioterapia con vincristina, actinomicina y doxorubicina posterior a la cirugía. En la etapa IV se trata igual que la III, pero si hay metástasis al pulmón se administra radioterapia generalizada al lado afectado en caso de no resolverse con el tratamiento inicial. En caso de niños con tumores bilaterales que equivale a la etapa V, el objetivo es tratar ambos tumores conservando la función renal, así que se inicia con terapia intensiva al diagnóstico para reducir el tamaño de los tumores y luego se hace el procedimiento quirúrgico (Smith et al., 2023).

 

Materiales y métodos

 

Se realizó una búsqueda en bases de datos científicas como PubMed y UpToDate, utilizando como palabras de búsqueda “Tumor de Wilms”, “Wilms tumor treatment”, “Wilms tumor therapy”, “Wilms tumor epidemiology”, “Wilms tumor proton therapy”. Los criterios de inclusión fueron (1) artículos en español e inglés, (2) artículos publicados después de 2018, (3) estudios in silico, revisiones bibliográficas, artículos de reporte de casos, ensayos clínicos, ensayos in vitro. Se examinaron 15 artículos de los cuales se seleccionaron únicamente 7 para su análisis retrospectivo para este artículo.

 

Resultados

 

Los avances en la terapia actual para el tumor de Wilms son los siguientes:

 

Radioterapia de intensidad modulada

 

Ha permitido estrategias de protección cardiaca cuando se administra radiación a todo el pulmón. El uso de esta radioterapia preserva los tejidos normales aún con enfermedad metastásica (Kalapurakal et al., 2019).

 

Terapia de protones

 

La terapia de protones se ha investigado in silico para preservar estructuras. En 2016 se publicó un estudio en la revista Pediatric Blood & Cancer donde se reportan los resultados de pacientes que fueron tratados con campos de fotones anterior-posterior-anterior que abarcaba el volumen tumoral preoperatorio. Las dosis de prescripción fueron de 1080 y 1200 cGy. Las conclusiones del estudio muestran que es un método factible para irradiar el retroperitoneo y proporciona un ahorro significativo de dosis para los órganos con riesgo a ser afectados por otras terapias. Se traduce en mejores resultados de salud a largo plazo para los pacientes y justifica una mayor investigación clínica (Pater et al., 2021).

 

Cirugía renal conservadora de nefronas

 

La realización de este procedimiento es una necesidad en los niños que presentan TW bilateral y en los pacientes que padecen la forma unilateral con riesgo elevado a desarrollar el tumor en el órgano contralateral, así como en pacientes con insuficiencia renal. Los beneficios de esta técnica son la prevención de la insuficiencia renal funcional. El objetivo de esta técnica es conservar la mayor cantidad de tejido renal sano, se suele usar la quimioterapia preoperatoria para cumplir este propósito (Theilen et al., 2022).

 

Conclusión

 

Los avances en el campo de abordaje han tenido innovaciones como la terapia de protones o incluso la cirugía renal conservadora de nefronas, terapéuticas que aún siguen en estudio para estandarizar. A pesar de los grandes avances en el ámbito terapéutico para el tumor de Wilms, la supervivencia en estadios graves es baja y no se ha encontrado alguna base de tratamiento para reducir la mortalidad de uno de los cánceres infantiles más frecuentes a nivel mundial.

 

Referencias bibliográficas

 

1. Gómez-Piña JJ, Flores-Azamar AM. Tumor de Wilms. Med Int Méx. 2019 enero-febrero; 35 (1): 177-182. https://doi.org/10.24245/mim.v35i1.2110
2. González Cárdenas, J. M., Ruiz Abad, G. M., Vicuña Carbaca, V. X., Jaramillo Acosta, A. P., & Ludizaca González, D. P. (2022). Tumor de Wilms. RECIMUNDO, 6(suppl 1), 164-171. https://doi.org/10.26820/recimundo/6.(suppl1). junio.2022.164-171
3. Kalapurakal, J. A., Lee, B., Bautista, J., Rigsby, C., Helenowski, I., & Gopalakrishnan, M. (2019). Cardiac-Sparing Whole Lung Intensity Modulated Radiation Therapy in Children With Wilms Tumor: Final Report on Technique and Abdominal Field Matching to Maximize Normal Tissue Protection. Practical radiation oncology, 9(1), e62–e73. https://doi.org/10.1016/j.prro.2018.07.005
4. Pater, L., Melchior, P., Rübe, C., Cooper, B. T., McAleer, M. F., Kalapurakal, J. A., & Paulino, A. C. (2021). Wilms tumor. Pediatric blood & cancer, 68 Suppl 2, e28257. https://doi.org/10.1002/pbc.28257
5. Saltzman, A. F., Cost, N. G., & Romao, R. L. P. (2023). Wilms Tumor. The Urologic clinics of North America, 50(3), 455–464. https://doi.org/10.1016/j.ucl.2023.04.008
6. Smith, V. Chintagumpala, M. Presentation, diagnosis, and staging of Wilms tumor. UpToDate. Recuperado el 19 de julio de 2023, de https://uptodate.bibliotecabuap.elogim.com/contents/presentation-diagnosis-and-staging-of-wilms-tumor?search=wilms%20tumor&source=search_result&selectedTitle=1~118&usage_type=default&display_rank=1
7. Theilen, T. M., Braun, Y., Bochennek, K., Rolle, U., Fiegel, H. C., & Friedmacher, F. (2022). Multidisciplinary Treatment Strategies for Wilms Tumor: Recent Advances, Technical Innovations and Future Directions. Frontiers in pediatrics, 10, 852185. https://doi.org/10.3389/fped.2022.852185